回答によって、次の質問項目が変わる問診フォーム

回答によって、次の質問項目が変わるフォーム

オンライン診療が推奨されるようになった現在、欠かせないのが、事前の問診です。ホームページ上でしっかり問診できれば、オンライン診療も適切に行えます。しかし問診項目は多く、問診フォームは複雑になりがちです。患者によっては、掘り下げて聞かなければならないこともあるからです。回答によって、次の質問項目が変わる高機能の問診フォームを作ってみました。

問診フォームサンプル

この問診フォームでは、入力データはサーバに保存されることなく、送信をクリックしてもどこにも送信されません。安心して、テストしてみてください。

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受診者連絡先

性別
cm
kg
付き添い

現在の健康状態

現在の体調 該当する項目すべてにチェック
現在治療中の病気 該当する項目すべてにチェック
受診の目的

問診

現在かかっている病気
病名
通院中の病院 該当する項目すべてにチェック
現在飲んでいる薬
過去にかかった大きな病気
過去の病気の病名
家族の既往症
病気のあった家族
病名
薬・食べ物のアレルギー
喫煙習慣
本/日
歳~
飲酒習慣
日/週
妊娠
カ月
授乳
カ月

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受診者氏名
性別
生年月日
身長
体重
メールアドレス
初診/再診
診察券番号
電話番号
郵便番号
住所
付き添い
受診者との続柄

現在の健康状態

現在の体調
その他
現在治療中の病気
受診の目的
その他

問診

現在かかっている病気
病名
その他
通院中の病院
その他
現在飲んでいる薬
薬の名前
過去にかかった大きな病気
過去の病気の病名
その他
家族の既往症
病気のあった家族
病名
その他
薬・食べ物のアレルギー
薬・食べ物の名前
喫煙習慣
喫煙本数
喫煙期間
飲酒習慣
飲酒量
お酒の種類・量
妊娠
妊娠月数
授乳
授乳している乳児の月齢

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問診

病名

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